AL DIRIGENTE SCOLASTICO
IISS “G. De Felice Giuffrida A. Olivetti”
CATANIA

Oggetto: Richiesta congedo biennale per assistenza persona in situazione di handicap

Il/La sottoscritt_ _________________________________________________________ nat_ il ____/ ____/_____ a _________________________________ prov. (____) in servizio presso codesta Istituzione Scolastica, in qualità di:  Docente       A.T.A. con contratto di lavoro a tempo indeterminato, ai sensi della L. 53/2000 (artt. 4 c. 4 bis e 20) e del D.L. 151/2001 (art. 42)
CHIEDE
di usufruire di un periodo di congedo dal _________________ al __________________ per assistenza a __________________________________________________________ nato/a a ____________________________________ il ________________ .
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.

DICHIARA
–	di aver prodotto agli atti di Codesta Scuola certificazione ASL dalla quale risulti che il familiare assistito si trovi in situazione di handicap grave ai sensi della L.104/92 (art. 3, c.3);
–	che il familiare disabile non è ricoverato a tempo pieno;
–	che da parte del proprio coniuge non vi è contemporaneità di fruizione del congedo;
–	che i periodi fruiti in precedenza sono i seguenti:

Dal	Al	Dal	Al	Dal	Al	
___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	
___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	
___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	___/___/_____	

Catania li__________
__________________________________
(firma leggibile dell’interessato)

Si allega l’autodichiarazione rilasciata dal coniuge di non aver fruito del congedo ovvero attestante i periodi di congedo fruiti.