AL DIRIGENTE SCOLASTICO
IISS “G. De Felice Giuffrida A. Olivetti”
CATANIA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ____________ il __.__.____, in servizio nel corrente anno scolastico ____/__ con la qualifica di ____________________ a tempo ______________________

CHIEDE

ai sensi dell’art. 33 della Legge 104/1992 un permesso retribuito dal servizio per il periodo:
dal __.__.____     al __.__.____ per complessivi gg.____

per assistere il/la proprio/a figlio/a _________________________ portatore/trice di handicap previsto dall’art. 3 ed accertato ai sensi dell’art. 4 della Legge citata. 

Dichiara 
sotto la propria responsabilità che l’altro genitore, beneficia dei permessi per lo stesso soggetto in condizione di handicap alternativamente con il sottoscritto, nel limite massimo di 3 giorni complessivi tra i due genitori che nel corrente mese di _________________ hanno usufruito dei seguenti precedenti permessi:
__.__.____          __.__.____
__.__.____          __.__.____

__________________________________
(firma leggibile dell’interessato)

__________________________________
(firma leggibile dell’altro genitore)